تبلیغات
این وبلاگ درمورد سلامت روان در انسان ها است - 8

 

اختلال شخصیت عقده ای-وسواسی

 

تعریف ویژگی های اختلال شخصیت عقده ای-وسواسی یك میل افراطی در زمینه هایی مثل منظم بودن ، كامل بودن و كنترل داشتن است. اشخاص دارای اختلال عقده ای-وسواسی خیلی مشغول نوعی كارآمدی مكانیكی ، سازماندهی ،پیروی از قوائد و تهیه فهرست های برنامه ریزی هستند كه آنها را از شخصی موثر بودن باز میداد زیرا آنها هیچوقت هیچ كار مهمی را انجام نمیدهند. بعلاوه انها عموما در توافقاتشان با دیگران بسیار سطحی وخشك هستند و بسختی می توانند از چیزی لذت واقعی بببرند. برای مثال انها ممكن ست هفته ها یا ماه ها روی سفر خانواده برنامه ریزی كنند، تصمیم بگیرند خانواده كجا را ببیند و روز و شب در كجا غذا بخورد و كجا بخوابد اما از خود سفر كردن هیچ لذتی نبرند . آنها نوعا سفر را برای دیگران خراب می كنند با رد كردن هر گونه انحرافی از برنامه اول سفر و نگران میشوند كه یك میز خاص را در رستوران از دست بدهند و به همین ترتیب .

این اختلال شخصیتی نباید با اختلال عقده ای-وسواسی اشتباه گرفته شود كه مادرفصل 7 توضیح دادیم و یكی از سندروم های اضطراب بود اگرچه انها یك شباهت ظاهری دارند تاكید هر دو بر قواعد و تشریفات منجر به این شده انها نام هایی مشابه داشته باشند ، اما این دو وضعیت كاملا متفاوتند. در اختلال شخصیت ، وسواس به یك پی آمد نامانوس رفتارها منحصر نشده همانند شستن دائمی دست ولی بیشترملایم و فراگیر است و بر جنبه های مختلفی از زندگی اثر می گذارد.بعلاوه درحالیكه اختلال عقده ای-وسواسی رایج نیست اما اختلال شخصیت عقده ای-وسواسی نسبت رایج است. افرادی كه از اختلال عقده ای-وسواسی رنج میبرند عموما اختلال شخصیتی عقدهای-وسواسی را هم نشان نمی دهند.

افرادی كه دارای اختلال شخصیت عقده ای-وسواسی هستند تمایل دارند كه بطور وسواسی كار كنند ولی آنها ممكن است در انجام كار به دردسر بخورند وقتی كمال گرایی انها را از تصمیم گیری و انجام كار تا زمان خودش ، باز می دارد. از سوی دیگر بعضی شغل هایی وجود دارند كه كمال گرایی در آن چیزی با ارزش است. بسیاری اشخاص دارای اختلال عقده ای-وسواسی كاملا در حرفه شان موفق اند زندگی شخصی شان را قربانی هدف كارشان می كنند.نوعا انها تنها زمانی در جستجوی درمان هستند كه شرایط آنها را با مجموعه ای از جدایی ها ، یك افسردگی مربوط به تنهایی ، یا یك اختلال جسمی منتج از سال ها استرس ، باقی می گذارد.

 افرادی كه دارای اختلال شخصیت عقده ای-وسواسی هستند ایام زندگیشان را با مقاومت شدید در مقابل هر تغییر ناگهانی در برنامه هایشان می گذرانند. برخلاف آن كسانی كه اختلالات كنترل-ضربه ای(آنی) دارند تدریجا زندگیشان مختل میشود وقتی كه اصرار به انجام رفتارهای مخربانه و اعمال بر آنها را تجربه می كنند.این اختلالات به اختلالات شخصیت یا هر گروه عمده سندروم ها تعلق ندارد (جدول ضفحه 300 را ببینید)

 

گروه های در خطر

 

Comorbidity(وجود همزمان یك ناخواشی در حالیكه از شرایط دیگرپزشكی مستقل است)

جدول 11.1 شایع شدن میزان اختلالات شخصیت را درون جامعه در سطح وسیع و در بخش های درمانی تخمین می زند كه منظور در بین مردمیست كه بخاطر اختلالات روانشناسانه مورد درمان قرار میگیرند. همانطور كه جدول نشان میدهد اختلالات شخصیتی ندرتا در جمعیت های كلی رخ میدهند ولی در همان زمان در جمعیت های درمانی رایجند رواج یافتن در مورد اختلال شخصیت نمایشی 10 برابربیشتر است

 

بنابراین یك گروه از افرادی كه برای اختلالات شخصیتی در خطرند كسانی هستند كه در درمان روانشناسانه قرار دارند.نه ضرورتا برای یك اختلال شخصیت . بیشتر افرادی كه دارای اختلالات شخصیتی هستند بدنبال كمكی برای آن شرایط نیستند . این مشكل از كودكی با انها بوده است و نرمال بنظر می رسد اگرچه از ان احساس راحتی نمیكنند. این موضوع در هر موردی لاینحل بنظرمی رسد. آنچه آنها را به درمان می كشاند معمولا یك مشكل اضافی بیشتر است. شاید یك اختلال جنسی یا اختلافات زناشویی . و این تنها زمانی در درمان قرار میگیرد كه اختلال شخصیت مشخص شده باشد. اشخاص مرزی تمایل دارند که در کلینیک ها بخاطر موارد سوء استفاده ، اختلال در خوردن ، و اختلال در حالات حاضر شوند ، در حالیکه اشخاص وابسته در کلینیک های اختلال حالات و مشاوران ازدواج . در اینصورت شرایط برای اینکه درمان بکار رود اختلال اضطراب یا اختلال حالت در محور 1 تشخیص (فصل 2 را ببینید) و اختلال شخصیت در محور 2 تشخیص قهرست شده اند. در حقیقت این اختلال شخصیت است که زمینه را برای شخص محور 1 مهیا می کند . در موارد معمول ، همچنین موجب این میشود که شرایط بسیار شدیدتر شود.

جدول 11.1

یک تحقیق از جامعه ای وسیع بوسیله تورگرسن ، کرینگلن و کارمر(2001) این نکته را فهمید که اغلب اختلاات شخصیت رایج از نوع اجتنابی ، اسکیزوئید ، و پارانویایی هستند. اختلالات شخصیتی در همه بخش های جمعیت بطور مساوی شایع نیستند. ولی بنظر می رسد که بیشتر در بین طبقات پایین تر اجتماعی و اقتصادی در شهرها تکرار می شوند. بویژه در نواحی مرکزی شهرها ، آنها همچنین میل به تکرار بیشتر در بین افراد مجرد یا طلاق گرفته دارند. ولی این موضوع غیر شفاف باقی می ماند که آیا اختلالات شخصیتی علل پیشینی برای ،  یا یک نتیجه پایانی حاصل،  از وضعیت تنها بودن این افراد در اجتماع و اقتصاد است.   

 پژوهش های اخیر بوضوح نشان داده است که درمان اشتباه کودکان ، خطر افزایش ابتلای آنها به اختلالات شخصی را دارد.سوء استفاده جنسی و جسمی در طول دوران کودکی ، تکرار این اختلالات شخصیتی کودکی را در نوجوانی و بلوغ افزایش می دهد -  بویژه شخصیت مرزی . سوء استفاده کلامی از کودکی مبتواند بسیار دردناک هم باشد. یک تحقیق دریافت که افرادی که در طول دوران کودکی مورد سوء استفاده کلامی قرار گرغته اند ، سه برابر بیشتر در معرض داشتن اختلالات مرزی ، خودشیفتگی ، عقده ای-وسواسی ، و پارانویایی در طول نوجوانی و اوایل بلوغ هستند .

 

 مجادله و نزاع با سوگیری(جانبداری) جنسیتی

عامل دیگر ریسک در تشخیص اختلالات شخصیتی جنسیت افراد است . باز هم به جدول 11.1 نگاه کنید . برای 5 تا از اختلالت شخصیتی فهرست شده مردان و برای 3 تا زنان ،  در ریسک بالاتری از ابتلا قرار دارند. بعضی از تفاوت ها بسیار بالاست ، سه چهارم آنها که دارای اختلال مرزی و دو سوم آنها که دارای اختلال مرزی ، تشخیص داده می شوند زنان هستند . آنها همچنین در معرض در خطر بالاتری برای اختلالات وابستگی هستند. هیچکدام از عوامل ریسک برای زنان در این موارد بیشتر از عامل ریسک در اخنلال شخصیت ضد اجتماعی برای مردان نیست که در آن مردان در مقابل زنان نسبت 3 به 1 را دارند. با اینحال بخاطر ماهیت عدم توازن نیرو در جامعه ما ، دسته هایی که زنان در آن بیشتر هستند آنهایی هستند که بیشتر مورد توجه هستند.هیچ گستره دیگری از روانشناسی نا به هنجاری دارای مسئله سوگیری تشخیص علیه زنان به شدت این دسته از اختلالات شخصیتی نیست.

بعضی از محققان پیشنهاد داده اند که میزان تشخیص متفاوت برای مردان و زنان تا یک اندازه بوسیله جانبداری جنسیتی در روندهای ارزیابی تهیه شده است.لیندسی سانکیس و ویدگیر(2000) دریافته اند که مواردی از سه اختلال شخصیت رایج ، با اندازه گیری های شامل جانبدرای جنسیتی انجام شده است.با اینحال هر جنسیت نظر متفاوتی درباره این موارد دارند که برای اندازه گیری بدکاری(Dysfunction) شخصیت به نتیجه مطلوبی نمی رسد. در واقع ، بعضی از مواردی که به جنسیت مربوطند به بدکاری شخصیتی مربوط نیستند.همچنین ممکن است که تشخیص دهندگان ، مردان و زنان را به شیوه متفاوتی ببینند. اگر اینطور است ، این ممکن است حاوی این حقیقت باشد که مردان و زنان به گونه های مختلفی رفتار می کنند . اختلال های شخصیتی نوعی افراط در ویژگی های شخصیتی هستند که هر گاه افراط نشوند نرمال و مفید هستند : تعادل در وابستگی به دیگران ، قبول داشتن خود بجای اختلال خودشیفتگی و به همین ترتیب . ما میدانیم در حالیکه بخاطر ماهیت یا تربیت زنان و مردان به عنوان گروه های مختلفی در چنین ویژگی هایی متفاوت هستند ، برخلاف انتظارات بسیار زیاد ، زنان بطور کلی بسیار بیشتر از حساس ، عاطفی تر و همدل تر از مردان هستند . مردان بطور کلی ، بیشتر مدعی ، مطمئن ، خشن و کم احساس نسبت به زنان هستند . بنابراین شگفت آور نیست که اختلالات شخصیتی شامل عاطفه گرایی ( نمایشی و مرزی) بیشتر در زنان تشخیص داده میشوند و آن هایی که شامل خودشیفتگی  یا سنگدلی(ضد اجتماعی) هستند بیشتر در مردان رایج هستند . همانطور که انسان شناسان اشاره کرده اند ، هر فرهنگ اصطلاحات خودش را برای اضطراب و استرس دارد محدوده ای از نشانه ها که هر عضو از هر فرهنگی هنگامی که مشکلات روانی دارد انتخاب می کند . دو فرهنگ را از نظر استعاری بررسی کردیم و دیدیم که افراد دو جنس هم اصطلاحات خودشان را برای ابتلا به اضطراب و نگرانی بکار می برند.

با اینوجود این حقیقت بر این مبناست که آن قلمروها مرتبط به بیعدالتی های اجتماعی است . این بخاطر اینستکه زنان از نظر تاریخی بیشتر عاطفی هستند و کمتر از مردان نیرو و آزادی داشته اند . بنابراین ، کسی که میتواند استدلال کند ، با تمرکز بر خصوصیات ویژه جنسیتی در تعریف اختلالات شخصیتی ، برقراری این موارد بی عدالتی در امور  روانپزشکانه همیشگی هستند  و در تضاد با آزادی هر دو جنس در ایفای نقش های مطایقشان هستند. نویسندگان مجموعه موارد درمان سالانه نا متفاوت با این استدلال نبوده اند . در DSM-IV  ملاک اختلال شخصیت نمایشی از " دغدغه های زیادی در مورد جذابیت جنسی" به "کاربردهای منسجم ظاهر جسمانی برای توجه کردن به خود" تغییر کرده است .  در واکنش به شکایت هایی که نسبت به ملاک های اولیه ای شد که مرتبط با خصوصیات زنان هستند و بنابراین ممک است که زنان دارای اختلال نمایشی ف اشتباه تشخیص داده شده باشند. و برای ترغیب افراد به کاربرد غیرجانبدارانه از ملاک ،  دستورالعمل تنها برای زنان نیست بلکه برای مردان هم بکار رود : مردی که دارای این اختلال است ممکن است برای تاکید بر خصوصیات مردانگی اش لباس بپوشد و رفتار کند و با بالیدن به مهارت های ورزشی اش ممکن است بدنبال این باشد که خود را درمرکز توجه قرار دهد.  

برخلاف آن ، با وجود اینکه یک بازبینی ، توزیع تشخیص اختلال شخصیت نمایشی را برابر می کند این مشکل باقی می ماند که آیا ممکن است یک ملاک بی توجه به جنسیت ، برای اختلال های مرتبط به سرتایپ های(SEROTYPE) جنسیت ایجاد شود؟ همانطور که اشاره شد آن آن سروتایپ ها اصر خودشان را دارند . بطور کلی مردان و زنان در آن ویژگی ها اختصاصی عمل می کنند . این مورد سوال است که آی دستورالعمل تشخیص باید بر مبنای یک آینده مفروض باشد که در آن این مشکل وجود ندارد نسبت به واقعیت حاضر که انعکاس می یابد یا نه .ضمنا این با وجودیست که DSM-IV-TR قویا دلایلی بر همپوشانی تشخیص اختلال شخصیتی برای یک جنس آورده است.

 

جانبداری فرهنگی

بعضی از سوالات یکسان که برای تشخیص اختلال شخصیت بکار می روند در زیرگروه های نژادی مختلف وجود دارند. آنچه رفتار نرمال برای یک مرد جوان لاتینی بنظر می رسد ممکن است برای یک متخصص درمانی غیر لاتین خشن بنظر برسد . آنچه که یک زن آمریکایی ژاپنی بعنوان سلطه پذیری زن توسط همسرش نرمال میبیند ممکن است برای شخصی در فرهنگ دیگری نوعی اختلال شخصیت وابستگی به شمار آید . تفاوت های فرهنگی همچنین نیتواند اختلافاتی را در ابراز ویژگی های شخصیتی موجب شود.برای مثال ، خصوصیات ضد اجتماعی ممکن است در فرهنگ هایی که رقابت بین مردان شدید است در حالیکه ویژگی های وابستگی ممکن است در فرهنگ های که  تعاون اجتماعی مطلوب است رایج تر باشد.با اینحال شواهد اخیر پیشنهاد می دهد که آن مفاهیم و اندازه گیری های اختلال شخصیت در DSM-IV-TR در فرهنگ های دیگر هم معتبرند.یانگ و همکارانش ثابت کرده اند که اختلالات شخصیتی DSM-IV قارغ از تفاوت های میان فرهنگی ، برای جمعیت های روانپزشکانه چینی قابل عمومیت یافتن هستند.

بخشی از تعریف اختلال شخصیت در DSM-IV-TR اینستکه رفتاری که مسئله شده ، از انتظارت فرهنگ اشخاص بنحو محسوسی انحراف می یابد.ولی چگونه متخصصان درمانی فرهنگ بیمار را بشناسند و چگونه کاملا میتوانند ارزش های فرهنگی آنها را خونثی کنند؟ به عبارت دیگر همانطور که در فصل2 اشاره شد ، این خطر هم هست که متخصصان درمانی ممکن است عقایدی متضاد با ارزش های مفروض فرهنگی بیمار داشته باشند  که آنها را از درمان یک اختلال جدی ناتوان می کند. چنین مشکلاتی تا حل شدن راه طولانی در پیش دارند  ولی این حقیقت که DSM-IV-TR هم اکنون به متخصصان درمانی درباره این موارد هشدار می دهد قبلا یک نشانه پیشرفت در این موارد بوده است.

 

اختلالات شخصیتی

نظریه و درمان

از نقطه نظر روان پویشی

اختلالات منش(کاراکتر)

نظریات روان پویشی اختلالات شخصیتی را تفسیر می کنند که آنرا اختلالات منشی(کاراکتری) می نامند ، همانگونه که در آشفتگی ها در روابط کودک-والدین اینگونه است. سندروم های دیگر مثل اختلالات شخصیتی اگرچه از دوران اولیه سرچشمه می گیرند ،  رابطه اودیپ بین کودک و مادرش (یا دیگر منش ها) و بویژه در آنچه که ماهلر ، فرآیند جداشدگی افراد  (فصل 5) که در آن کودکان یاد میگیرند بعنوان اشخاصی جدا ، از مادرانشان جدا شوند و به خودشان یا دیگران توجه کنند . یک مشکل جدا شدگی افراد اینستکه میتواند به تعریف ضعیفی از احساس خود بودن منجر شود و این یک مشکل محوری در شخصیت مرزی یا شخصیت خود شیفته است.

ریشه مشکل به هر گونه ای که باشد نتیجه نهایی بر طبق دیدگاه پویش شناسی روانی اختلالات روانی است ، یعنی یک خود ضعیف و بنابراین کارکرد انطباقی ضعیف است. نظریه پردازان پویش شناسی روانی یزحسل میزان قدرت خود بودن ، مردم را با اختلالات منش میبینند همانند جایی بین روانپریشی و روان رنجور خویی در حال سقوط از آنند . ( به عبارت دیگر ، آنها بهتر از روان پریش ها و بدتر از روان رنجور خوها هستند) در همه اختلالات روشی ، نوعی کنار آمدن نرمال در محدوده خود وجود داشته است که در بعضی محدوده ها از بین رفته است  و با اختلال دمدنی مزاجی یا رفتار انحرافی، جایگزین شده است. شخصیت مرزی در زمان های استرس تجزیه میشوند ، شخصیت وابسته تصمیماتش را با دیگران در میان می گذارد. این از کار افتادگی ها در کنار آمدن با اثر رفتارها در محدوده وسیعی از کارکردهای خود وجود دارد ادراک حفظ کردن زبان یادگیری . اشخاص عقده ای-وسواسی همه انرژی ذهنی شان را  به درون برنامه ریزی تغییر جهت می دهند ،  تشخاص پارانویایی همه انرژی شان را در درک و فهم جهت می دهند که محیط را بمنظور بافتن نشانه های افرادی که علیه شان هستند بازرسی می کنند.

اختلال شخصیتی خودشیفتگی موضوعی برای مطالعه زیاد و مناقشه پذیر در حلقه های روانشناسی پویشی بوده است . اوتو کارنبرگ(1975) همراه با DMS-IV-TR الگوی اساسی را همانند یک ترکیب بزرگنمایی و احساسات پستی میبیند ، با پستی که جنبه مقدماتی دارد ، بزرگنمایی صرفا یک دفاع علیه احساسات کودکی آن محدوده و پستی است . از سوی دیگر هاینز کووت (1966،1972،1977)  بزرگنمایی را بعنوان بخش مقدماتی میبیند ، - اصطلاح لیبیدو خودشیفتگی که بخاطر دلایل مختلفی ، از اقدامات خونثی سازی خود می گریزد . هنگامی که شخصیت خودشیفته محدوده و خودبینی جریحه دار شده را نشان میدهد ، اینها واکنش هایی به وزیدن بسوی یک بزرگنمایی ز تصویر خود است.     

یک زمینه غالب مرتبط به نظریه این موضوعات جاری اینستکه خویشتن شناسی محصول درون فکنی کودک ، یا مشارکت با رویکردهای والدین است ، بویژه دیدگاه های انها نسبت به بچه . والدینی که به بچه هایشان عشق نامشروط می دهند این خویشتن شناسی قوی را کم کم به انها القاء می کنند. والدینی که دارای احساسات دو جنبه ای(دمدمی) نسبت به بچه هایشان هستند و با آنها بصورت منسجمی این دمدمی بودن را در رفتارشان بکار می برند با این خویشتن شناسی در تضادند . این مکانیزم بعنوان یک تبیین برای اختلال شخصیت خودشیفتگی مورد استناد قرار گرفته است.بچه هایی که عموما بوسیله والدینشان مورد نادیدگی قرار گرفته اند اما پر از ستایش و توجه میشوند هنگامی که چیزی انجام میدهند همانند در رشد برای مورد توجه قرار گرفتن از طریق موفیت ها میتوانند برنده شوند ، به آنها افتخار می کنند .  ولی این نیاز هیچوقت خشنود کننده نخواهد بود ، زیرا این هیچوقت زخم اصلی اختلافات با والدین را درمان نمی کند . از اینرو توجه شدیدی در جستجوی شخصیت خودشیفتگی وجود دارد.

روان درمانی برای اختلال شخصیت

بئین علت که افراد دارای اختلال شخصیت، خود  اغلب از رفتارشان نگران نمی شوند ، تمایلی به جستجوی درمان ندارند . وقتی که انها یک مرکز روان درمانی را ترک می کنند این اغلب بعلت ابتکار عمل نیست بلکه بدین علت است که آنها به این نتیجه رسیده اند که درون مراکز مشاور خانوداگی یا درمان خانوادگی بر طبق شکیت های زناشویی و مشکلات عاطفی بچه ها است . در چنین موقعیت هایی انها عموما در برار درمان مقاومت می کنند. و حتی هنگامی که انها تجارب کافی در ناخشنودی هنگام ورود به درمان خودشان کسب می کنند تمایل دارند که مشکل را بیرون از خود ببینند تا اینکه در درون خود. دیدگاهی که بر بیماری،  برای درمان جهت بینش دلالت دارد.

درمانگران پویش شناسی روانی  اغلب رهنمود بیشتری به رویکرد های والدین دارای بیماری های اختلال شخصیتی می دهند . والدینگر و گوندرسون (1987) تعدادی از اصول مبنایی رایج برای پویش شناسی روانی را برای اختلال شخصیتی فهرست کردند : درمانگر در انها فعال تر است و بیشتر احتمال دارد مانع بروز رفتار شود ، بیشتر بر حال بجای گذشته تمرکز دارد ، و بیشتر با احساسات پیوسته و اعمالی که در موارد درمانی بینش معمولند مرتبطند.

با اینحال درمانگران پویش شناسی روانی هنوز در جستجوی بینشی همانند مکانیسم تغییر هستند . همچنانکه بیمار دارای اختلال شخصیت شروع به رشد دادن الگوهای رفتاری خودشان در ساعت درمان می کنند ، درمانگر بتدریج و با تاکید به انحرافات در الگو اشاره می کند و میخواهد که بیمار آنچه را که از تحارب کودکی ، که ممکن است چنین نیازی برای تایید را در او ایجاد کرده باشد (اختلال شخصیت خودشیفتگی)  ترس از عدم پذیرش(اجتنابی) خود را وقف کمال گرایی کردن ( عقده ای-وسواسی) یا نیاز برای مهرورزی (وابستگی) را بیان کند . هر چقدر که پویش شناسی روانی بیشتر شود ممکن است فرآیند کندتر شود.

پژوهش اخیر نشان داده است که بستری کردن تا حدی متمایل به تحلیل- روانکاوی ، مافوق استاندارد درمان روانپزشکانه برای اختلال شخصیت مرزی است .این درمان شامل هم روان درمانی تحلیل-روانکاوی شخصی و هم گروهی برای ماگزیمم 18 ماه است.بیمارانی که این برنامه جهت دهی تحلیل-روانکاوی  را کامل کرده اند تنها منافع اصلی را ایجاد نکرده اند  بلکه آنهم همچنین دستاورد ها و بهبود های در ادامه نشان داده شده را در کارکردهای میان فردی و اجتماعی در بیش از یک دوره تدارکات 18 ماهه حفظ کرده است .

 

پیشگیری 

اقدام برای پیشگیری از اختلالات شخصیتی در کودکان

بخاطر اینکه اختلالات شخصیتی هم برای افراد و هم نسبت به جامعه پر هزینه اند ، پژوهشگران شروع به مطالعه اثرات پیشگیرانه دراقداماتی طی سنین آغاز کودکی هستند . رینولدز و همکارانش اثر طولانی مدت یک اقدام پیشگیرانه در دوران اولیه کودکی را ارزیابی کرده اند . مرکز والدین-کودک شیکاگو(م.و.ش) یک برنامه سراسری در مقیاس وسیع آموزش در این رابطه است که خدمات سلامتی را برای خانواده ها و بچه های کم درآمد شهری در سنین 3 تا 9 سال تامین می کند.

در مقایسه با گروه کنترل در یک برنامه پیش دبستانی ، کودکان 3 و 4 ساله ای که در برنامه م.و.ش برای 1 تا 2 سال شرکت کرده اند دارای نمرات قبولی بالاتری هنگام فراغت از تحصیل در مدرسه (49.7 در صد در برابر 38.5 درصد) سال های بیشتری در تکمیل آموزش(10.6 در برابر 10.2) و میزان پایین تری از سایقه دستگیری و بزهکاری (16.9 در صد در برابر 25.1 درصد) و بازداشت بخاطر تجاوز(9درصد در برابر 15.3 درصد) و ترک تحصیل (46.7 درصد در برابر 55 درصد) داشتند . نتایج تشویق کننده این برنامه نشان میدهد که چنین اقداماتی می تواند به درمان اختلال شخصیت ضد اجتماعی و شاید به دیگر اختلال ها هم بخوبی کمک کند. یک تحقیق توسط وبستر استراتون و هاماند (1997) آثار این اقدامات تمرینی بین والدین و کودک را مقایسه کرده اند. بطور تقریبی 100 خانواده از کودکان 4 تا 8 سال از مشکلات آغازین اجرا شده بطور تصادفی هم برای یک گروه تمرینی والدین(ت.و) و هم برای یک گروه تمرینی کودکان(ت.و) و هم برای یم گروه تمربنب ترکیب از کودکان و والدین (ت.و + ت.ک) یا یک گروه کنترل در لیست انتظار(گ.ک.ل) ،  تعیین شد .والدین در گروه ت.و هر هفته جلسات 2 ساعته با 10 تا 12 تا از دبگر خانواده ها و یک درمانگر داشتند . بعد از 24 ماه ، گروه ت.و 17 برنامه ویدیویی درباره مهارت های میان فردی و سرپرست خانواده بودن مشاهده کردند . بچه ها در گروه ت.ک یک نوار ویدیویی دارای بیش از 100 را با جزئیاتی متنوع در منزل ، کلاس درس و زمین بازی مشاهده کردند ، بچه ها همچنین با عروسک های بازی هم اندازه خود شامل تعدادی دایناسور که مشکلات میان فردی داشتند ، بازی کردند . عروسک ها و تصاویر مشکلات رایج مورد نظر در رابطه با انجام مسائل کودکان همانند فقدان مهارت های اجتماعی و فنونی برای حل کردن تضادها ، تنهایی ها و ناتوانی در فهم نقطه نظرات افراد دیگر و مشکلات مدرسه ، را نمایش دادند.

نتایج پسا درمانی بسیار مثبت بودند : اگرچه گروه تمرینی مرکب از بچه ها و والدین بهبود های بیشتری در زمان بیش از یکسال نشان داد . همه سه اقدام پیشگیرانه فوائد مهمی برای کودکات داشتند . کودکانی که آموزش ت.ک را دریافت کردند چه تنها و چه همراه با ت.و ، بهبودهای سریع و مهمی در حل مشکلات و مهارت های مدیریتی در تضادها نشان دادند ، همانطور که بوسیله تعامل با بهترین دوستانشان ارزیابی شدند . این فوائد درمانی در همه موارد، برای بیش از یک سال حفظ شده اند و دیگر موضوعات همچون مشکلات اجرایی در خانه ها بطرز مهمی کاهش داده شدند.

 

چشم انداز رفتاری

همانطور که دیدیم بسیاری از رفتار شناسان به مفاهیم زیادی از اختلال شخصیت اعتراض کرده اند زیرا بر ویژگی های شخصیتی ثابت دلالت دارد . با اینحال همانطور که در یک مرور کارهای رفتارشناسی در این گستره اشاره شد ، اختلالات شخصیتی میتوانند بنحو مفیدی بوسیله رفتارشناسان نشان داده شوند اگر ترم های درمانگرانه بعنوان "تشخیص دهندگان درجه های رفتاری که آموخته شده اند و می توانند تغییر کنند" فهمیده شوند.این وضعیت واقعا از رویکردهای رفتار شناسان نسبت به اختلالات دیگر کمتر مرتبط به خصوصیات ، خیلی متفاوت نیست . با توجه به اینکه این درجه های رفتاری آموخته شده اند ، روانشناسان طبق معمول به استخراج پی آمد ها از محرک ها و تقویت ها اشاره می کنند .

کسب مهارت ها ، سرمشق دهی و تقویت

در یک مطالعه درباره شخصیت مرزی ، مارشا لینان(1987) ادعا می کند که تعداد زیادی از بیماران مرزی از خانواده هایی می آیند که سندروم های ناتوانی نشان میدهند یعنی "تمایل برای ناتوان کردن تجارب موثر و سهل انگاری در رهایی از حل  مشکلات" . اینها خانواده هایی هستند  که تمایل دارند بچه هایشان شاد باشند و بدین ترتیب، فکر می کنند اگر آنها شکست بخورند مقصر خودشان هستند. چنین خانواده هایی افرادی نوازشگر نیستند . بعنوان نتیجه ، چنین کودکی هرگز قادر نخواهد بود همدلی برای اضطراب های کوچک بدست بیاورد . تنها چیزی که باعث میشود چنین والدینی به مشکل توجه کنند یک نمایش عاطفی مهم است و این همان چیزیست که کودکان یادمیگیرند انجام دهند . بعلاوه بخاطر اینکه این والدین ، تاسف خوردن های عمده نشان نمیدهند ، بچه های آنها هیچگاه مهارت های عاطفی لازمی را یاد نمی گیرند که دیگر کودکان هنگامی که درگیر این مشکلات میشوند نسبت به خانواده هایشان انجام دهند : چگونه خود را آرام کنند ، چگونه خود را راحت کنند. لینان استدلال می کند چنین کودکانی ممکن است منطقا بنوعی رشد یابند که نوعی از اغتشاش عاطفی همیشگی و غیر قابل کنترل داشته باشند که ما اختلال شخصیتی می نامیم.

بعلاوه برای کسب مهارت ها ، - یا ناکامی در کسی مهارت ها همچنین ممکن است تقویت و سرمشق دهی نقشی در رشد اختلالات شخصیتی داشته باشند . برای مثال ، اختلال شخص وابسته ممکن است از یک دوران کودکی نتیجه دهد که در آن جسور بودن مکررا مورد تنبیه قرار گرفته شده باشد ، اختلال شخصیت نمایشی از افراط خانوادگی در کج خلقی های ملایم شکل میگیرد و اختلال شخصیتی عقده ای-وسواسی از پاداش های افراطی برای آراستگی و پاکیزه بودن کودکان و دیگر قواعد  رفتارهای بسیار خوبی که انجام میگیرد.در دیگر موارد ، سر مشق دهی والدین از رفتارهای مورد سوال ممکن است به همان اندازه پاداش ها و تنبیهات مهم باشند.

 

یادگیری جدید

در غلبه بر اختلالات شخصیتی ، رفتار شناسان طبق این فرض عمل کرده اند که بخاطر اینکه اغلب این اختلالات را میتوان در قالب رفتار نامناسب اجتماعی دید ، آنچه که بیماران نیاز دارند تمرین مهارت های اجتماعی است . افراد اجتنابی و وابسته می توانند از مهارت های اجتماعی و تمرین های ابراز وجود فوائد زیادی کسب کنند . بیمران نمایشی نیز همینطور میتوانند همراه با توجه ویژه به تعاملات با جنس مخالف ، از تمارین مهارت های اجتماعی استفاده کنند زیرا بیشتر آنها از مشکلات در روابط عاشقانه شکایت دارند.همچنین فنون رفتاری برای آموزش رفتار همدلانه نسبت به بیماران نمایشی بکار رفته اند.

لینهان در مورد افراد دارای اختلال مرزی یک درمان جامع تر را بکار برده است که او آنرا ، درمان رفتاری دیالکتیکی می نامد . درمان رفتاری دیالکتیکی تمرین مهارت های اجتماعی را با هدایت کردن آن بدینگونه که چگونه عواطف خود را تعدیل و با نگرانی مان مدارا کنیم ، ترکیب می کند . برای مثال بیمارانی که از آگاهی به فنون ذن بعنوان شکلی از آرامش بخشی استفاده می کنند . در این آگاهی یک فرد تنها تلاش می کند تا به نفس کشیدن فرد دیگر گوش کند . اگر افکار منفی داخل شوند (که اغلب در مورد بیماران مرزی اینگونه است) به بیماران گفته نمیشود که آنها را نقد کنند بلکه به آسانی افکار منفی را بپذیرند و به نفس کشیدن شان بازگردند.این فن تنها در تعلیم بیمارنی که میخواهند آرام شوند هنگامی که در چنگ احساسات منفی هستند- یک دستاورد عمده برای یماران مرزی- ، بکار نمیرود بلکه همچنین در کم کم به آنها القا کردن پذیرش یک ناامیدی در زندگیشان بکار میرود.از اینرو ماهیت این درمان دیالکتیکی است ک یک فرد یک گام به عقب می رود  با پذیرش رنج ، یک تعداد از مطالعات ، سودمندی درمان رفتاری دیالکتیکی را برای بیماران مرزی  تایید می کنند . بوس و همکارانش یک برنامه درمانی بی صبرانه 3 ماهه را برای بیماران مرزی دارای خودکشی های مزمن ارزیابی کردند و دریافتند که بهبود های مهمی در افسردگی ، اضطراب ، نگرانی کلی ، گسستگی و خودکشی ، مشاهده شده است .

چشم انداز شناختی

 

شماهای(Schemas) معیوب و پردازش کردن اطلاعات . نظریه شناختی بر این تکیه دارد که افکار ، احساسات و رفتار ما بر طبق شماهای زیر نهفته سازمان دهی شده اند یعنی ساختارهای اطلاعاتی که که ما در ذهن هایمان درباره قلمروهای مختلف زندگی داریم (فصل4) در ادامه این فرض ، نظریه شناسان شناختی ، اختلال شخصیتی  را بعنوان محصول انحرافات یا زیاده روی در ان شماها تفسیر می کنند . بخاطر شماهای ناقص  یا پیچیده شدن درون فرآیندهای شناختی نرمال شخص ساختار بندی شده اند . فرد آنها را به عنوان نقص نمی بیند . بر خلاف آن ، این انحرافات ادراکاتی ایجاد می کنند و حتی موقعیت هایی را که با آن شماها مطابق است . آنها همچنین ممکن است به شخصی در نجات یافتن برای ازدواج یا کار کمک کنند بدین ترتیب که او بجایش ، سرمایه گذاری در این شماها را کاهش دهد.

برای مثال توجه کنید کسی که دارای اختلال شخصیت عقده ای-وسواسی است . برای افرادی که این برچسب را شامل شده ند ، یک باور محوری شمای خود بودن ممکن است این باشد " من اساسا در هم شکسته ام پس باید به سیستم های قطعی و خشک و قواعدی بمنظور کارکرد نیاز داشته باشم . این باور بجای آن رویکردی رای دیگران ایجاد می کند که همان رفتار مرتبط به سیستم را نشان نمی دهد ، و فاقد صلاحیت و بی مسولیت است . و این بی صلاحیتی آنها سبب شخصیت عقده ای-وسواسی میشود حتی مصرانه تر از آن قوانین.

دیگر باور رایج شخصیت عقده ای وسواسی اینستکه "من باید به فکر خودم باشم و بی رحم نسبت به دیگری"  و "هر چیزی باید در سطح کمال انجام شود" وقتی زندگی همان چیزست که هست  چیزها کامل انجام نشده اند، واکنش شخصیت عقده ای وسواسی در مقابل ناکامی هایش احساس گناه و در مقابل ترک از دیگران احساس عصبانیت می کند . این یک مرحله از تنش ، لذت تسکین بخش ، مهربانی و خودمختاری را فراهم می کند . بنابراین ، نتیجه نهایی نگرانی عاطفی و رفتار بی اثر است ، که هر دو به علت باورهایی است که فرد را مقصر جلوه می دهند.

بر طبق نظریه پردازان شناختی ، چنین باورهایی در طول یادگیری کسب میشوند اغلب در طول سر مشق دهی و ممکن است  یک واکنش به شرایط پیشرفت باشد . (برای مثال والدین کمال گرا ممکن است بچه هایشان را طوری پرورش می دهند که شخصیت عقده ای -وسواسی داشته باشند) با این وجود آنچه این باورهای عجیب را از اختلال شخصیت متمایز می کند تنها منش بدکارانه آنها نیست برای بسیاری از ما که باورهای غیر مفیدی را در خود حفظ می کنیم -   بلکه ثبات منش آنهاست. در یک دیدگاه شناختی ، شماها بطور نرمال بر یک شکل پیوسته از از اجبار به غیر اجبار قرار دارند . که بر اساس باورهای محکم بنا شده است . در بیماران اختلال شخصیتی ، اغلب شماها به سمت یک هدف اجباری در این محدوده پیش میروند . این باورها ثابت و استوارند و هیچ استثنائی را نمی پذیرند. 

نظریات شناختی همچنین به فهم ما از اختلال شخصیت ، بوسیله تمرکز بر فرآیندهای اطلاعاتی جتماعی و شیوه های نسبت دادن چیزی به کسی ، کمک کرده اند . داج و شوارتز یک کودک ضد اجتماعی را توصیف کردند که توسط یک همکلاسی مقداری رنگ بر رویش ریخته شد . آن پسر به کسی که رنگ را ریخته نگاه کرد که ببیند آیا به قصدی بوده یا خیر و این بر اشاره های غیر شفاهی مبتنی است . کودک ضد اجتماعی ممکن است به اشتباه نتیجه بگیرد که کودک دیگر رنگ را عمدا ریخته ، این نتیجه گیری یک "جانبداری نسبت دادنی خشم" است . هدف ان کودک ممکن است این باشد که عمدا رنگ را بر هم مدرسه ایش ریخته چون میخواسته یک دوست پیدا کند ، چنین نقص هایی در فرآیند های اطلاعاتی اجتماعی با رفتار ضد اجتماعی پبوسته اند و ما میتوانیم حدس بزنیم آنها همچنین به شخصیت پارانوئیدی هم مرتبط باشند.

 

شماهای جایگزین

بخاطر اینکه شما بعنوان ریشه مشکل دیده شده است ، هدف درمان شناختی اینستکه بیمار شمای خود را تفییر دهد . در مورد اختلالات شخصیتی که در آنها عادت ها قدیمی و عمیقا شکل گرفته اند ، درمانگران شناختی عموما سعی نمی کنند که  شما تماما متلاشی شود بلکه آنها راهی واقع بین تر درمورد تعدیل شدن ، دوباره تفسیر کردن یا پنهان کردن شما را انتخاب می کنند .

برای مثال کسی که دارای شخصیت عقده ای وسواسی است ، تعدیل کردن شما ممکن است بمعنای این نتیجه باشد که بیمار کمال گرایی خود را به شغلش منحصر کند ،  و اجازه ندهد که تمام آنرا در خانه بگستراند، جایی که بیمار ممکن است هماهنگی را در خانواده از بین ببرد از طریق چنین موضوعاتی بعنوان راه صحیحی که سبب یک خواب شود یا یک ظرفشویی را پر کند . تفسیر مجدد یک شما بدین معناست که آنرا در کاربردی با کارکرد بیشتر قرار دهیم ، بنابراین ، درمانگر ممکن است یک شخصیت عقده ای وسواسی را درون یک خط کاری راهنمایی کند که در آن کمال گرایی برای دیگران ، مناسب و کمتر مزاحم باشد.نهایتا ، "پنهان کردن شمایی" آموزش رفتارهای قابل پذیرش اجتماعی در بیماران را در بر می گیرد که آنها می توانند به آسانی بکار ببرند تا راهشان در این موقعیت ها راحت تر کنند که در آن ثبات عادتی آنها احتمالا مسبب دشواری هایی شود . برای نمونه ، اگر آنها همیشه که به رستوران می روند یک نوع مشخص از استیک را سفارش می دهند ، درمانگر میتواند به آنها تعلیم دهد که چگونه در سفارش دادن ، خیلی ویژه باشند و اگر دستور انها اشتباه انجام شد ، چگونه بنحو موثری شکایت کنند .

اگر چه نسبتا تعداد کمی از مطالعات درمانی شناختی برای اختلالات شخصیتی وجود دارد ، مطالعات موردی متنوع و شواهد دیگر پیشنهاد می دهند که درمان شناختی تعهدی در آینده ،  برای درمان اختلالات شخصیتی نشان می دهد .

      

چشم انداز فرهنگی اجتماعی

هنگامی که دیگر نظریه پردازان به روان افراد می نگرند تا اهتلالات شخصیتی را توضیح دهند ، درمانگران فرهنگی اجتماعی احساس می کنند که این شرایط محصول فرآیندهای اجتماعی بزرگ مقیاسند فرآیندهایی که منافع معین گروه های اجتماعی و ضررهای دیگران را تامین می کنند . بر این اساس ، آنها استدلال می کنند که روانشناسان باید اقداماتشان را وقف تغییر جامعه کنند بجای اینکه سعی کنند قربانیان را تغییر دهند .

شکلی از نقد فمینیستی اختلال شخصیت وابستگی وجود دارد که بر این اساس تشخیص یک اختلال روانشناسانه در زنانی که سلطه پذیر و چسبیده اند برابر است با مقصر دانستن قربانی . این جامعه است که این وضعیت را برای زنان ایجاد کرده است بوسیله انکار اینکه آنها قدرت لازم برای سلطه پذیر نبودن را ندارند  . درمان زنانی که در این شرایطند شبیه درمان یک سیستم تغذیه آلوده است به وسیله دادن آنتی بیوتیک به افرادی که بوسیله آن آلودگی بیمار شده اند .تا زمانی که آلودگی در سیستم نشان داده میشود این آلودگی میتواند افراد را مسموم کند.

چشم انداز عصب شناختی

همانطور که ما دیده ایم ، نوسان آونگ در اوایل قرن بیستم بدین سو بود که رفتار بشری را بعنوان محصول محیطی که بر آن اثر می گذارد می دید که در ادامه قرن بیستم این برداشت تا حدی بر عکس شد . با گسترش پژوهش عصب شناختی ما با توجه به یافته های تجربی به این باور پیش از قرن بیستم باز می گردیم که بیشتر رفتار بشری بر اساس زیست شناسی اوست. برای مثال در آخرین دهه ، تبیین های عصب شناختی برای تعداد زیادی ویژگی های روان درمانی قابل دسترس شده اند . ضربه ای(آنی) بودن ، بی مسولیتی / بی اعتنایی ، خشم و تجاوز کاری ممکن است بوسیله سطوح غیر عادی شیمی-عصب شناختی(نوروکمیکال) تعیین شده باشد و دیگر ویژگی های روان درمانی همچون جستجوی احساسی و قابلیت برای یادگیری از تجارب ممکن است به زیر انگیختگی های بیرونی اتصال یابد . مشکل زیر انگیختگی اغلب به دوران کودکی باز می گردد : وقتی که راین ، ونابلز و مدنیک(1997) بچه های سه ساله را آزمودند تا ببینند که آیا میزان ضربان قلب انها میتواند اثرات بعدی رفتار ضد اجتماعی را پیشبینی کند یا نه ، دریافتند که بزهکار 11 ساله دارای ضربان قلب پایین تری در سن 3 سالگی نسبت به فرد غیر بزهکار 11 ساله است . بنابراین بسیاری از جامعه ستیزان را میتوان بعنوان قربانیان نا به هنجاری های بیولوژیکی دانست . پژوهش ها نشان داده اند که بین 31 و 58 درصد افرادی که اختلال شخصیت ضد اجتماعی دارند ، نا به هنجاری EEG نشان داده اند شامل یک فعالیت افزایش یافته در نیمکره چپ مغز در لوب قطعه پیشانی . شخصیت ضد اجتماعی ممکن است تا حدودی محصول نابالغی بیرون باشد ، اما یک رشد با تاخیر کورتکس مغزی ، بالاترین لایه مغز و مرکز اغلب آموخته های بالاتر است . این نابالغی ممکن است بر ظرفیت جامعه ستیزی برای ترس اثر بگذارد.

ژن ها و شخصیت

پژوهش بامطالعات دو گانه ، ویژگی های شخصیتی شخصیت را نشان داده است  . و اینها شامل تفاوت های فردی در خصوصیاتی است که بعنوان آن 5 عامل شناخته شده اند و دارای یک مولفه قابل ملاحظه ژنتیک هستند.تلگان و همکارانش به این رسیده اند که تنها 50 درصد تفاوت شخصیتی اندازه گیری شده در بین موضوعات انها بعلت تفاوت های محیطی بوده است . آنها بقیه را به شرایط ژنتیکی نسبت داده اند .                                                                      

اگر عوامل ژنتیکی عوامل ژنتیکی اینقدر در شکل دادن به شخصیت به هنجار قدرتمندند پس همچنین اختلال شخصیت را هم در بر می گیرند . پژوهشگران اختلالات شخصیتی را در کودکی مطالعه می کنند ، و یافته اند که مولفه ژنتیکی اختلال شخصیت اسکیزوتیپال و بویژه اختلال شخصیت وابستگی ، بالاست و این در اختلال شخصیت پارانوئیدی کمتر است . یک خط مهم از تحقیق بر این سوال به ارتباط با اختلالات شخصیتی محور یک بستگی دارد که مولفه ژنتیک دارند . بعضی از پژوهشگران پیشنهاد داده اند که اختلالات شخصیتی متغیرهای منش شناسی نسخه های اختلالات محور 1 هستند برای مثال ، شخصیت اجتنابی یک شکل از فوبیای اجتماعی است . شخصیت اسکیزوتیپال یک متغیر از شیروفرنی است . شخصیت مرزی یک نسخه از اختلال وضع روانی است و بقیه به همین ترتیب . این استدلال بوسیله مطالعاتی که قبلا روی خانواده ها انجام شده بود تایید شد . همانطور که دیدیم اختلال شخصیت اسکیزوتیپال و شیزوفرنی تمایل به اجرای با هم در خانواده ها دارند . همانطور که اختلال شخصیت مرزی و افسردگی اینگونه اند.

درمان دارویی     

یافته دیگری که ارتباط بین اختلالات شخصیت و شرایط محور1 را پیشنهاد می دهد اینستکه اختلالات شخصیت گاهی اوقات می توانند بوسیله داروهای بکار رفته برای متضاد های محور 1 کم شوند . بیماران اسکیزوتیپال توسط دز پایینی از فنوتیازین مورد کمک قرار گرفته اند ، این درجه از دارو اغلب برای اسکیزوفرنی ها بکار می رود . اختلالات اجتنابی و شخصیتی اغلب به داروهای ضد افسردگی واکنش تشان می دهند . بعضی از اختلالات شخصیتی هنوز دارای هیچ شیوه درمانی با دارو نیستند اما این موضوع ممکن است در آینده تغییر کند .

 

داروها و تشخیص ها

این ارتباطات درمانی ، همه با هم به کمک مطالعاتی که روی خانواده ها انجام شده  سوالاتی را درباره سیستم تشخیص درمان بوجود اورده است . آیا بیماران دارای اختلال شخصیت باید از نو بر طبق اختلالی در محور 1 دوباره طبقه بندی شوند؟ همانطور که ما اشاره کردیم ، تمایز بین شرایط محور1 و اختلالات شخصیت همانند اختلال در حوصله و اضطراب معمولا بر اساس زمینه هایی است که یک اختلال شخصیت در آن بیشتر مزمن و نافذ است. شخصی هست  که اختلال را در بیشتر زندگیش داشته و اختلال تقریبا بر هر جنبه از کارکرد های فردی زندگیش اثری می گذارد اما درصورتیکه یک اختلال شخصیت اجتنابی مزمن و نافذ در واکنش به داروهای بکار رفته در درمان یک فوبیای اجتماعی مفید باشد ، چرا  آنرا بعنوان یک فوبیای اجتماعی نافذ و مزمن در نظر نگیریم؟  طبق سخنان فردی که بر کرسی استادی گروه کاری اختلالات اضطراب DSM-IV نشسته ، " شخصی ممکن است درباره آنچه که مفاهیم اختلال شخصیتی در یک نمونه که 6 هفته شروع درمان فنلزین(ناردیل) برای وارونه کردن حساسیت شدید میان فردی طولانی-مدت  معنا میدهند از نو فکر کند"

ولی این حقیقت که دو اختلال یک واکنش به داروی یکسان نمی دهند اینرا نشان نمی دهد که آنها یک اختلال هستند . آسپرین هم گرفتگی عضله وابسته به قاعده گی و هم وابسته به سرماخوردگی را فرو می نشاند اما این بدین معنا نیست که گرفتگی عضله درسرماخوردگی هم یک شکل از همان در قاعده گی است . این صرفا بدین معناست که اسپرین نشانه های مشترکی در درمان و درد هر دو دارد . همانطور که در واکنش اختلال شخصیت اجتنابی برای ناردیل دیده شد ، ناردیل یک ماده ضد افسردگی است ، اگر ما قصد داشتیم که در سیستم دسته بندی بر طبق نتایج درمان دارویی تجدید نظر کنیم  ، باید اختلال شخصیت اجتنابی  - و فوبیای اجتماعی را بعنوان یک شکل از افسردگی بدانیم.